様式４ （表面）
口
座
番
号
フ
リ
ガ
ナ
口
座
名
義
銀行・信用金庫・組合
郵便局・農協
預 貯 金 種 別
普通 ・ 当座
（いずれか一つに○）
平成 年 月 日
佐久建設事務所長 殿
団
体
名
登 録 番 号
振込金融機関名
支店・支所
代 表 者 住 所
代 表 者 氏 名
代
表
者
電 話 番 号
〒
平成 年度河川愛護活動支援事業活動
実績報告書
実績報告書
実績報告書
実績報告書
印
）
（
様式４ （裏面）
活動実績
活動実績
活動実績
活動実績
ｔ
㎡
㎡
ｔ
㎡
㎡
ｔ
㎡
㎡
1
1
1
1
回
活動年月日
活動場所
活動の種類
活動内容（規模・延長または面積等）
アレチウリ等
外来種駆除
その他活動
活動人員
（人）
1
ゴミ拾い
草刈
支障木伐採
2
ゴミ拾い
草刈
支障木伐採
草刈
支障木伐採
アレチウリ等
外来種駆除
その他活動
アレチウリ等
外来種駆除
3
ゴミ拾い
（河川名）
（場 所）
（河川名）
（場 所）
（河川名）
（場 所）
ｔ
㎡
㎡
ｔ
㎡
㎡
概算活動経費
概算活動経費
概算活動経費
概算活動経費
その他活動
4
ゴミ拾い
草刈
支障木伐採
草刈
支障木伐採
アレチウリ等
外来種駆除
その他活動
アレチウリ等
外来種駆除
その他活動
5
ゴミ拾い
延べ
活動人員
人ゴミ処理量
ｔ
延べ
活動日数
日草刈面積
㎡
注１） 1月1日～12月31日間に活動した実績を記入し、活動日が異なる場合は、分けてご記入してください。
注２） 活動の種類に○をつけて内容・活動規模をご記入ください。なお、活動規模の数字については、分かる範囲で概数を記入してください。 注３） 記入しきれない場合は別紙にご記入ください。
2
2
2
2
貴団体が、本年度の河川愛護活動で要した経費について、支援制度改善等の参考にしたいので記入をお願いします。円／年 支出経費内容
（河川名）
（場 所）
（河川名）
（場 所）
